Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring aanvragenInitialenAchternaam (geboortenaam)E-mailTelefoonnummerGeboortedatumPostcodeHuisnummer (en toevoeging)StraatnaamPlaatsnaamTerugVolgendeRijbewijscategorieën Auto met aanhanger (BE) Motor (A1, A2, A) Auto (B) Vrachtauto (C1, C) Vrachtauto met aanhangwagen (C1E, CE) Bus (D1, D) Bus met aanhangwagen (D1E, DE) Tractor en motorrijtuig met beperkte snelheid (T)TerugVolgendeKunt u uw arm, hand of vingers door een beperking slecht gebruiken? Ja NeeKunt u uw been of voet door een beperking slecht gebruiken? Ja NeeKunt u met één of beide ogen beperkt zien, zelfs als u een bril of lenzen gebruikt? Ziet u met uw bril of contactlenzen goed? Kies dan nee. Ja NeeWordt of werd u behandeld door een oogarts voor iets anders dan voor een bril of lenzen? Ja NeeHeeft u diabetes mellitus? Ja NeeHeeft u chronische schade aan uw nieren (een verminderde nierfunctie)? Ja NeeHeeft u een aandoening van uw longen (COPD) of heeft u een orgaantransplantatie gehad? Ja NeeHeeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten? Ja NeeHeeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg, zenuwstelsel of hersenen (bijvoorbeeld een beroerte of spierziekte)? Ja NeeHeeft u weleens een epileptische aanval gehad? Ja NeeHeeft u weleens overdag last gehad van abnormale slaperigheid? Ja NeeBent u in de afgelopen drie jaar meerdere keren plotseling uw bewustzijn verloren (bijvoorbeeld flauwgevallen)? Ja NeeHeeft u als gevolg van de ziekte van Ménière in het afgelopen jaar aanvallen van duizeligheid gehad? Ja NeeHeeft u ADHD of ADD? Ja NeeHeeft een arts bij u autisme of een vorm daarvan vastgesteld, zoals PDD-NOS, MDD of Asperger? Ja NeeHeeft een arts bij u een andere psychische of psychiatrische diagnose gesteld? Ja NeeHeeft u de afgelopen vijf jaar overmatig gebruik (misbruik) gemaakt van alcohol, drugs of andere verslavende middelen? Ja NeeGebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden? Ja NeeHeeft u verder nog klachten of aandoeningen die u kunnen beperken bij het besturen van een voertuig? Ja NeeTerugVolgendeJa, ik heb deze eigen verklaring over mijn gezondheid naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik strafbaar ben als ik opzettelijk onjuiste informatie geef. Ik ga akkoordIk ga akkoord met de algemene voorwaarden en geef jullie toestemming om te starten met het verwerken van mijn aanvraag. Ik ga akkoordIk ga akkoord met de privacy policy en begrijp dat jullie vragen over mijn gezondheid maximaal 1 maand bewaren. Ik ga akkoordIk geef hierbij akkoord dat mijn herroepingsrecht vervalt zodra jullie mijn aanvraag - binnen de wettelijk vastgestelde bedenktijd van 14 dagen – hebben afgerond. Ik ga akkoordBetalingPrijs: €75,25 Previous Betalen Veilig Betalen Geen DigiD nodig Direct Verwerkt Eenvoudig
